Demande de Scintigraphie et TEP-TDM

Ne peut être accepté si vous n'êtes pas un professionnel de santé

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Type d'examen *

Médecin prescripteur *

Patient

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Prénom *

Date de Naissance *

Poids en Kg *

Adresse : Numéro, Rue, Lieu Dit ... *

Commune *

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Téléphone *

Informations complémentaires

Diabète *

Oui

Non

Corticothérapie *

Oui

Non

Si chimiothérapie, précisez date de dernière cure *

Copie de votre certificat médical (Format .jpg, .png ou .pdf) *

Informations cliniques (copie dossier médical, ATCD, histoire maladie ...) Toute demande doit être motivée par le contexte et la/les questions posées.