ÊTES-VOUS UN PROFESSIONNEL DE SANTÉ ?

ÊTES-VOUS UN PATIENT ?

Demande de Scintigraphie et TEP-TDM

SI VOUS ÊTES PATIENT, VOTRE PRISE DE RENDEZ-VOUS SE FAIT:

SOIT PAR TÉLÉPHONE AU 02 47 05 51 00

SOIT PAR MAIL EN ENVOYANT VOTRE DEMANDE, AINSI QUE VOS COORDONNÉES
(NUMÉRO DE TÉLÉPHONE, ADRESSE MAIL ET ADRESSE POSTALE)
À : secretariat@mnt37.fr

Demande de Scintigraphie et TEP-TDM

« Je certifie être un professionnel de santé » *

* Mentions obligatoires

Type d'examen *

Médecin prescripteur *

Patient

Nom *

Prénom *

Date de Naissance *

Poids en Kg *

Adresse : Numéro, Rue, Lieu Dit ... *

Commune *

Code postal *

Téléphone *

Informations complémentaires

Diabète *

Oui

Non

Corticothérapie *

Oui

Non

Si chimiothérapie, précisez date de dernière cure *

Copie de votre certificat médical (Format .jpg, .png ou .pdf) *

Informations cliniques (copie dossier médical, ATCD, histoire maladie ...) Toute demande doit être motivée par le contexte et la/les questions posées.

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