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Médecine Nucléaire Tourangelle - Information / Contact 

Demande de Scintigraphie et TEP-TDM

« Je certifie être un professionnel de santé » *
« Je certifie être un professionnel de santé » *
Scintigraphie
TEP/Scan

PATIENT

Date de naissance
Jour
Mois
Année
Adresse : Numéro, Rue, Lieu Dit ...
Diabète
Oui
Non
Corticothérapie
Oui
Non
Claustrophobie
Oui
Non
Chimiothérapie
Oui
Non
Préciser la date de la dernière chimiothérapie
Jour
Mois
Année
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